Managed Care

Unter Managed Care versteht man HMO-, Hausarzt- oder Telemed-Modelle. Der Versicherte muss immer zuerst seinen Hausarzt konsultieren und profitiert dafür von bis zu 25% Prämienreduktion. Gemäss Versicherer ohne Qualitätseinbusse. Wirklich? Der VEMS schaut genau hin.

Das wissenschaftliche Problem

Netzwerke und Krankenkassen behaupten seit Jahren, ihre Modelle seien bei gleichbleibender oder gar besserer Behandlungsqualität kostengünstiger. Die Fakten legen das Gegenteil nahe: die OKP-Kosten steigen, die Qualität sinkt. Stossend ist, dass die Versicherer keine tatsächliche Begleitforschung zu den Netzwerken betreiben, sondern immer nur Studien präsentieren, die ihre Behauptung „beweisen“. Ein Modell kann aber unmöglich für alle Versicherten das richtige Modell sein. Es wäre Aufgabe der Begleitforschung, herauszufinden, für welche Patienten sich diese Modelle rechnen und bei welchen hier nur durch Nichtbehandlung Kosten gespart werden. Wechseln diese Patienten, frustriert durch die Unterversorgung, endlich das Modell, so steigen ihre Gesundheitskosten unter Umständen sprunghaft an – sie erscheinen dann aber nicht mehr auf dem Radar des MC-Versicherers. Tiefe Behandlungskosten bei Austritt aus dem Modell wären ein Hinweis darauf. Diese stellt beispielsweise die MC-Forschung der CSS-Versicherung denn auch fest, schliesst daraus aber auf das Gegenteil: die fraglichen Patienten hätten wohl in ein noch günstigeres Modell gewechselt. Fakt ist: Nur eine Verfolgung der Kosten über den Wechsel von Modell- und Versicherer hinweg würde Klarheit schaffen. Dazu müssten die Versichererdaten aber zusammengelegt und anonymisiert öffentlich zugänglich gemacht werden. Dagegen wehren sich die Versicherer, vordergründig mit Argumenten des Datenschutzes. Der VEMS ist in diesem Dossier aktiv geworden, weil es ein exemplarisches Beispiel für die gefährliche Entwicklung ist, dass sich eine Scheinwissenschaft installiert, welche einzig die partikularen Präferenzen eines Akteurs (der Versicherer) bedient (siehe NZZ-Tribünebeitrag 02.12.16).

Das ethische und das rechtliche Problem

In den USA, wo die Idee von Managed Care entwickelt wurde, sind die medizinethischen Probleme, die dieses Modell birgt, seit längerem Gegenstand von Kontroversen. Die Schweiz scheint darauf zu vertrauen, es schon besser zu machen, ohne dass klar ist, was wir besser machen. Die effektiven Einsparungen werden nicht untersucht, weil nicht sein darf, was nicht sein soll. Würden die Anbieter von MC-Modellen allerdings wirklich daran glauben und auch tatsächlich allein durch Effizienzsteigerung Einsparungen realisieren, so müssten sie ihre Ärztinnen und Ärzte nicht vertraglich an Budgets binden. Diese Verträge werden über die Köpfe der Versicherten und Patienten abgeschlossen, die davon betroffen sind, und sie sehen Bussen bei Budgetüberschreitung und Boni bei Unterschreitung vor (siehe Factsheet und Beispielvertrag Visana). Damit haben wir ein medizinethisches Problem, weil das Patientenwohl nicht mehr an erster Stelle steht (siehe den Beitrag unseres Präsidenten im SPO-Magazin) und ein rechtliches, weil das Vertragsverhältnis mit dem Patienten untergraben wird (siehe Gutachten Prof. Ueli Kieser und Artikel Ärztezeitung).

Das gesellschaftliche und das ökonomische Problem

Die Idee der Solidargesellschaft ist es, dass die Starken den Schwachen helfen. Unser Gesundheitswesen soll jenen, die das Pech haben, krank zu sein, helfen, und dies auf Kosten jener, die das Glück haben, gesund zu sein. Die Budgets, auf welche sich Netzwerk und Krankenkasse in geheimen Verträgen einigen, werden gesetzt, bevor die konkrete Patientensituation bekannt ist. Damit bestimmt nicht die Krankheit das Budget, sondern umgekehrt, mit der Folge, dass unter Umständen Behandlungen hinausgezögert werden, insbesondere, wenn es sich um teure bis sehr teure Behandlungen handelt. Dies untergräbt den Solidargedanken des Gesundheitswesens, denn es diskriminiert systematisch alte, behinderte und polymorbide Patientinnen und Patienten. Da mit diesen Modellen überdies wohl nur auf der Mesoebene, also für Versicherung und Netzwerk Einsparungen möglich sind, nicht aber auf der volkswirtschaftlichen Ebene, werden keine Probleme gelöst, vielmehr soziale und ökonomische Probleme geschaffen (siehe Gutachten Prof. Mathias Binswanger).

Die Aktivitäten des VEMS

Der VEMS ist aus obigen Gründen dezidiert gegen Ärztenetzwerke mit Budgetverantwortung. Netzwerke ohne Budgetverantwortung halten wir hingegen grundsätzlich für eine gute Sache, nicht zuletzt auch, weil sie Ärztinnen die Möglichkeit bieten, Beruf und Familie unter einen Hut zu bringen. Gegen Ärztenetzwerke mit Budgetverantwortung haben wir folgende Aktivitäten unternommen:

  • Wir haben am 12.04.2012 bei BAG und EDI eine Aufsichtsbeschwerde deponiert.
  • Zusammen mit den Projektpartnern VPOD, SP, SGB und VSAO haben wir Medien und Öffentlichkeit informiert. Diese Kampagne hat ihren Beitrag dazu geleistet, dass die Managed Care-Vorlage von Juni 2012 mit 76{c6b350f6b66b354e97720e4fcb3de224edafb729efe7b86dd119cc97dc6f9ee6} Neinstimmen so hoch abgelehnt wurde (siehe Pressedossier und Artikel in der Sonntagszeitung vom 20.05.2012).
  • Wir haben mit Prof. Ueli Kieser, Prof. Mathias Binswanger, Dr. med. Michel Romanens und Prof. Hans-Jürg Schreiber als Autoren ein Regelwerk verfasst, das juristische, ökonomische, medizinische und ethische Aspekte vereint. Dieses liegt nun bei der SAMW, mit der dringenden Bitte, endlich Regelungen für diese rund 5’000 Verträge zu erlassen (Regelwerk, Brief EDI, Brief BAG, Brief SAMW).

Derzeit untersuchen wir in unserem Dossier Peer-Review mangelhafte Studien der MC-Forschung und informieren im Dossier Managed Care darüber (siehe Artikel Ärztezeitung vom 24.05.2017). Es ist noch viel Informationsarbeit zu leisten.