Das Dossier auf einen Blick

Statistisch ungenaue Beurteilungsverfahren ärztlicher Leistungen verunsichern Ärztinnen und Ärzte und motivieren sie zu kontraproduktiven Handlungen.

Nur wenn der Arzt seine Arbeit korrekt verrichten kann, ist das Wohl seines Patienten gesichert. Der VEMS ist der Meinung, dass die WZW-Verfahren ein teurer Irrtum sind, den letztlich wir alle bezahlen, indem sie dem Arzt den Anreiz zu unzweckmässigen Behandlungen setzen, um seine Durchschnittskosten tief zu halten. Drei Gutachten des VEMS belegen die Mangelhaftigkeit des bestehenden Verfahrens eindeutig. Wir sind daran, unseren Lösungsvorschlag in die Debatte einzubringen, um dieses kontraproduktive Verfahren endlich durch eine faire Beurteilung zu ersetzen.




Neuste Aktivitäten in diesem Dossier:

Durchschnittskostenmethode erhöht die Gesamtkosten im Gesundheitswesen






Hintergrund:
Seit 2004 beurteilt santésuisse, der Dachverband der Schweizer Krankenkassen, Ärztinnen und Ärzte
daraufhin, ob ihre Behandlungen angemessen sind. Ziel dieser Massnahme ist es, Überarztung zu
büssen, um eine bessere Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Dienstleistungen zu erreichen. Während
die Richtigkeit dieses Ziels von niemandem angezweifelt wird, ist das dabei angewandte Verfahren
sehr früh schon von verschiedener Seite infrage gestellt worden. So forderte der Ethikrat für Statistik
bereits 2006, dass die Rechnungssteller-Statistik (RSS) der santésuisse öffentlichrechtlich verwaltet
wird. Auf die in den folgenden Jahren immer zahlreichere Kritik ist die santésuisse nicht eingegangen; das Verfahren wurde trotz teils erheblicher Bedenken nicht angepasst.



Negative Folgen:
Die Beurteilung der santésuisse weist eine hohe Ungelauigkeit auf. Dies führt zu einer Stimmung der diffusen Angst unter den Ärzten. Die Folge davon ist, dass diese aus Angst vor Bussen notwendige Leistungen unterlassen, ohne ihre Patienten darüber zu informieren (versteckte Rationierung). Die Folgen sind sowohl in ethischer Hinsicht, als auch ökonomisch verheerend, denn es drohen mittel- bis langfristig erhebliche Mehrkosten zu entstehen.


Arbeit des VEMS:

Nach intensiver Auseinandersetzung mit der Problematik sowie verschiedener Versuche, mit santésuisse in einen Dialog zu treten, wurde die Notwendigkeit erkannt, das Wirtschaftlichkeitsverfahren durch neutrale Drittparteien beurteilen zu lassen. Der VEMS hat bei drei unabhängigen Stellen Gutachten eingeholt.

Gutachten I, aus statistischer Sicht:
Die Rechnungsstellerstatistin (RSS) ist die Datengrundlage von santésuisse, die Praxisspiegelstatistik
(PSS) wird aus dem ärzteeigenen Datenpool generiert. Das erste vom VEMS in Auftrag gegebene
Gutachten durchleuchtet das Verfahren der santésuisse, basierend auf der ANOVA-Methode, aus
statistischer Sicht. Die Vergleichsstudie RSS-PSS von PD Dr. M. Schwenkglenks (Institute of Pharmaceutical
Medicine / ECPM, Universität Basel) kommt zum Schluss, dass statistisch signifikante
Unterschiede beider Datenbanken betreffend der Frage nach Überarztung bestehen.



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Gutachten II, aus ökonomischer Sicht:
Mit Prof. Dr. Jürgen Wasem (Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen) und der ForBiG GmbH konnte ein Team gewonnen werden, dessen Arbeitsschwerpunkt im Bereich der Budgetplanung sowie des Risiko- und des Versorgungsmanagements der gesetzlichen Krankenversicherungen liegt. Es handelt sich bei der «Beurteilung des Screening-Verfahrens der Krankenversicherer in der Schweiz zur Identifikation von Überarztung» also nicht um eine Beurteilung aus Ärztesicht, sondern um das Gutachten von Gesundheitsökonomen.


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Gutachten III, aus juristischer Sicht
PD Dr. iur. Ueli Kieser, Rechtsanwalt, Vizedirektor am Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis an der Universität St. Gallen, beurteilt das Wirtschaftlichkeitsverfahren und vor allem das Vorgehen der santésuisse aus juristischer Sicht.


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Gutachten IV, aus mathematischer Sicht 
Hochschuldozent PD Dr. Walter Warmuth hat zentrale Fragen zu den Wirtschaftlichkeitsverfahren der santésuisse für den VEMS beantwortet. Er geht davon aus, dass Überarztung nicht bei den teuren Patienten abzulesen ist, denn diese sind echt krank. 


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Gutachten V, Untersuchung betreffend "ecological fallacy" 
Dr. med. M. Romanens untersuchte im Rahmen seiner Tätigkeit der Arbeitsgruppe WZW der FMH die santésuisse Durchschnittskosten-Methode (RSS-Statistik) und die darauf aufgebaute ANOVA-Methode im Hinblick auf methodische Fehler und erstellte dazu ein Gutachten im Auftrag der Stiftung für Fairness im Gesundheitswesen (FAIRFOND). Darin integriert ist das Gutachten von Dr. Warmuth, welches im Wesentlichen die Befunde des VEMS bestätigt. 


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Zusammenfassung:
Alle fünf Gutachten kommen unabhängig voneinander zum Schluss, dass sowohl das Verfahren als auch das Vorgehen der santésuisse nicht sachgerecht ist und zur Vorenthaltung notwendieger ärztlicher Leistungen hinter dem Rücken des Patienten führen kann (versteckte Rationierung). Im Gegenteil: die Durchschnittskosten-Methode beinhaltet Anreize für eine Mengenausweitung (early treatment bias) bei Gesunden. Dies kann auch ganz einfach mathematisch beobachtet werden (link


Resultate:
Die Gutachten des VEMS haben einerseits einen Druck auf die santésuisse aufgebaut. Andererseits haben sie Ärztinnen und Ärzten geholfen, die zu Unrecht in Verfahren verwickelt wurden. Sie konnten diese Gutachten in das Verfahren einbringen und haben beim VEMS beraterische Hilfe in ihrem Fall gefunden.


Projektstand:
Die santésuisse ist dabei, ihr Verfahren in der "Nationalen Arbeitsgruppe Wirtschaftlichkeitsverfahren" mit der Schweizerischen Aerztegesellschaft FMH zu überarbeiten. Auftrag des Gesetzgebers: Erarbeitung der neuen Regeln zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeitsverfahren in der ambulanten medizinischen Versorgung in Zusammenarbeit mit santésuisse. Der VEMS hat in der Arbeitsgruppe der FMH in beratender Funktion Einsitz und somit die Möglichkeit, seine Anliegen einzubringen. Ausserdem veranstaltet der VEMS Schulungen zu den Wirtschaftlichkeitsverfahren, um den Informationsstand zu erhöhen.