Dort, wo wir mit unserem internen Wissen einen Sachverhalt nicht eingehend untersuchen können, ziehen wir externe Experten bei. Der VEMS brieft diese und arbeitet eng mit ihnen zusammen. Diese Gutachten bringen wir in die Diskurse ein und referenzieren auf sie in unseren eigenen Papieren.
Rechtsgutachten zu Fragen der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlung
1. Wie sind pharmazeutische Kostengruppen (PCG) anhand von täglich definierten Medikamentendosen (DDD) prinzipiell einzuordnen? Wie ist die Einordnung, wenn Medikamente (noch) nicht in der PCG-Liste erscheinen? Ist eine Winsorisierung notwendig?
2. Ist überzeugend, Morbiditätsvariablen von DDD/PCG abzuleiten und die betreffenden Ergebnisse für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zu verwenden?
3. Soweit Morbiditätsvariablen abgeleitet werden können (Frage 2): Welches sind die Kriterien, um die Vergleichsgruppe zu bilden? Spielt das Ausmass der Verrechnung von PCG/DDD eine Rolle?
4. Soweit sich Einschränkungen bezüglich der Morbiditätsvariablen von DDD/PCG zeigen (Fragen 2 und 3): Wie ist bezogen auf damit bereits begründete Rückforderungen umzugehen?
5. Ergeben sich aus der Beantwortung der Fragen 1 bis 4 allfällige Verantwortlichkeitsansprüche?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Januar 2023, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zur Bedeutung des Bundesgerichtsurteils 2C_658/2018
1. Ist das Urteil 2C_658/2018 mit der BV Art. 13 und EMRK Art. 8 vereinbar?
2. Ist die Begründungsgrundlage mit Art. 321 StGB vereinbar?
3. Ist es möglich oder wie wäre es allenfalls möglich, dass bei der bisherigen Begrenzung der Schweigepflicht gegenüber der Aufsichtsbehörde geblieben wird, wie sie bis dato festgeschrieben war?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Januar 2022, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zur Frage der Sachdienlichkeit der Wirtschaftlichkeitsverfahren
Welchen rechtlichen Voraussetzungen hat das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu genügen? Insbesondere: Welche Sachkunde haben die Krankenversicherer bzw. die eingesetzten Gremien aufzuweisen? Wie ist die heutige Ausgestaltung des Wirtschaftlichkeitsverfahrens zu beurteilen?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Juni 2017, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zu Fragen der Datenhoheit in der schweizerischen Krankenversicherung
Wer hat die Datenhoheit über die Informationen aus der Rechnungsstellung OKP? Kann das Bundesamt für Statistik die OKP-Datenbanken der Versicherer ohne weitere Begründung auf der Individualebene einfordern? Kann das Bundesamt für Statistik subsidiär für die Versicherer die Methode der WZW-Prüfung festlegen und selber durchführen, wenn der Bundesrat den entsprechenden Auftrag erteilen würde? Insbesondere: «Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.» Bedeutet dies, dass sozusagen exklusiv nur Leistungserbringer und Versicherer gemeinsam die Methode festlegen dürfen? Ist überhaupt gesetzlich festgelegt, dass die Versicherer die Prüfungen selber durchführen sollen, oder wurde nur festgelegt, dass diese die Methode festlegen sollen? Wäre also denkbar, dass mit der festgelegten Methode nicht Versicherer, sondern das BFS die Resultate der Prüfungen generieren könnten, z.B. anhand der Daten der einzelnen Krankenversicherer?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Juli 2016, Gutachten herunterladen
Mathematisch-Statistische Beurteilung der Methodischen Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Die Arbeitsgruppe WZW von Santésuisse und FMH hat bei der B,B,S. Volkswirtschaftliche Beratung AG den Auftrag zur Erarbeitung neuer Methoden und Variablen zur Beurteilung der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte gegeben. Sind diese Vorschläge tauglich?
Gutachter: Dr. Walter Warmuth, Versicherungsmathematiker, Erstellungsdatum: März 2016, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zur vertraglichen Festlegung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit
Wer legt fest, welche Methode für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer (ambulanten ärztlichen) Behandlung herangezogen werden soll, und gestützt auf welche rechtlichen Grundlagen?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Dezember 2015, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zu Fragen der Vergütung von Medikamenten gegen Hepatitis C
Wie ist der Sovaldi-Entscheid des Bundesamtes für Gesundheit mit Blick auf die Grundprinzipien der schweizerischen Krankenversicherung zu werten? Wie ist es zu beurteilen, dass das Bundesamt für Gesundheit eine Limitation für die Abgabe und die Vergütung dieses Medikamentes festgelegt hat? Gibt die Beurteilung des Vorgehens des Bundesamtes für Gesundheit zu sonstigen Überlegungen Anlass?
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Mai 2015, Gutachten herunterladen
Mathematische Prüfung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Taugt die fixe Obergrenze von 130% und mehr Kostenüberschreitung als Beweisgrund für Überarztung? Was ist von einer Flexibilisierung der Beweisgrenze zu halten? Ist die Prüfung zielführend oder wären zufällige Stichproben ausreichend? Ist die ANOVA-Korrektur eine ausreichend erklärende Variable? Ist die ANOVA-Korrektur mit Alters- und Geschlechtsklassen statistisch korrekt? Sollte die Korrektur für die Arztkosten auf Individualdaten der Patienten erfolgen, um einen Aggregation-Bias zu vermeiden? Wie ist das Modell insgesamt zu beurteilen?
Gutachter: Dr. Walter Warmuth (Gesundheitsforen Leipzig), Helmut Dahl und Dr. David Matusiewicz (ForBiG Forschungsnahe Beratungsgesellschaft im Gesundheitswesen), Erstellungsdatum: April 2014, Gutachten herunterladen
Finanzielle Anreizwirkungen der Budgetmitverantwortung in der Managed-Care-Vorlage
Das Gutachten analysiert die finanziellen Anreizwirkungen der in der Managed-Care-Vorlage vorgesehenen Budgetmitverantwortung von Ärztenetzwerken und stellt fest, dass diese Modelle nicht generell zu mehr Effizienz und Qualität führen. Es ist festzustellen, dass ein starker Anreiz zur Einsparung bei externen (eingekauften) Leistungen besteht. Für Behandlungen durch Spezialisten oder Therapien ausserhalb des Netzwerks oder Hospitalisierungen der Patienten wird das Netzwerk finanziell bestraft und es lohnt sich, bei diesen Leistungen zu rationieren. Dies hat tendenziell negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität.
Gutachter: Prof. Mathias Binswanger, Hochschule für Wirtschaft, Fachhochschule Nordwestschweiz, Erstellungsdatum: Mai 2012, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten zu Fragen des Managed Care-Systems
Das Gutachten beurteilt die grundsätzliche Frage, ob Regelungen des geltenden Rechts Auswirkungen auf das Managed Care-System haben. Dabei wird insbesondere beleuchtet, ob sich unter Berücksichtigung solcher Bestimmungen Grenzen der Ausgestaltung von Managed Care-Systemen erkennen lassen.
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Juli 2011, Gutachten herunterladen
Rechtsgutachten Wirtschaftlichkeitsverfahren in der Krankenversicherung
Das Gutachten nimmt eine Analyse der aktuellen Rechtsprechung zum Wirtschaftlichkeitsverfahren vor und berücksichtigt insbesondere die beiden untenstehenden Gutachten von Prof. Wasem und von PD Schwenkglenks.
Gutachter: Prof. Ueli Kieser, Versicherungsrechtsexperte, Erstellungsdatum: Januar 2011, Gutachten herunterladen
Beurteilung des Screening-Verfahrens der Krankenversicherer in der Schweiz zur Identifikation von Überarztung
In einem wissenschaftlichen Gutachten zum Vergleich verschiedener Instrumente zur Beurteilung der von Schweizer Ärzten verursachten Behandlungskosten erscheinen Zweifel an der Methodik der Santésuisse zur Identifikation von Überarztung. Sind diese Zweifel aus versicherungsökonomischer Sicht berechtigt?
Gutachter: Prof. Dr. Jürgen Wasem Lehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen, Erstellungsdatum: Juli 2010, Gutachten herunterladen
Vergleich verschiedener Instrumente (Rechnungsstellerstatistik der santésuisse und Praxisspiegel der Trustcenter) zur Beurteilung der von Schweizer Ärzten in der Grundversorgung verursachten Behandlungskosten
Um die Hypothese der mangelnden Eignung der RSS als Instrument zur Vorselektion von Ärzten mit auffällig hohen Kosten zu überprüfen, wurden mit Hilfe der PSS-Daten alternative Indices der Arztkosten generiert. Als Grundlage wurden, zusätzlich zu den Referenzkollektiven analog zur RSS (definiert durch Kanton und Fachspezialisierung des Arztes), optimierte Referenzkollektive gebildet, definiert durch Kanton, Fachspezialisierung des Arztes, Praxisstandort und selbstdeklarierte Art der Medikamentenabgabe. Die resultierenden Indices wurden mit den Resultaten der RSS verglichen.
Gutachter: PD Dr. Matthias Schwenkglenks, MPH Institute of Pharmaceutical Medicine / ECPM, University of Basel, Erstellungsdatum: Juli 2010, Gutachten herungerladen