Das Dossier auf einen Blick

Empfehlungen ohne fundierte Methodik und Systematik gefährden
Patientinnen und Patienten


Die ersten HTA-Berichte, die das Swiss Medical Board SMB in der Schweiz lanciert hat, zeigen in erster Linie eines: wie es nicht geht. Die Berichte sind allesamt wissenschaftlich mangelhaft und gefährlich, da sie teilweise grobfahrlässige Fehler enthalten. Mit einem Qualitätszentrum will das BAG diese Arbeit professionalisieren. Der VEMS leistet einen Beitrag dazu, indem wir HTA-Berichte - von welchem Gremium auch immer - auch inskünftig einer kritischen wissenschaftlichen Prüfung unterziehen, damit diese helfen, dort zu sparen, wo auch wirklich gespart werden kann, anstatt, wie dies heute der Fall ist, potenziell Mehrkosten zu verursachen und die Volksgesundheit zu gefährden. Ein zentraler Punkt dabei ist neben der Wissenschaftlichkeit die QALY-Diskussion und generell die Diskussion darüber, wie ethisch vertretbar rationiert werden kann.





Neuste Aktivitäten in diesem Dossier:


04.04.2014:






Hintergrund

Health Technology Assesments (HTAs) sollen helfen, die Effizienz medizinischer Massnahmen zu messen, um zu objektivieren, welche von ihnen weiterhin bezahlt werden sollen und welche nicht. Verschiedene Länder arbeiten bereits mit HTAs, wobei sich die Art und Weise, wie sie dies tun, unterscheidet. Dies ist erforderlich und vergleichbar mit der Geldpolitik eines Landes: Dieselbe Regulierungsmassnahme kann in verschiedenen Ländern ganz unterschiedliche, sogar konträre Effekte haben, was eines der Grundprobleme der EU mit Zentralbank in Brüssel ist. Bezogen auf HTAs bedeutet dies, dass deren Einführung in der Schweiz wohlbedacht sein will, insbesondere, da sich das Schweizer Gesundheitswesen in einer vorteilhaften Lage befindet, die Experimente unter Inkaufnahme von Risiken nicht rechtfertigt. Aus den Erfahrungen bei der Einführung der Fallpauschalen (DRG), die heute als gescheitert bezeichnet werden muss, sollten wir doch die Lehren ziehen und nicht wieder dieselben Fehler machen. Genau dies geschieht aber. Wir erkennen dasselbe Muster:


  • Die Einführung wird von Interessenvertretern (Interpharma und santésuisse) vorangetrieben.
  • FMH und SAMW folgen dem vorgegebenen Pfad dieser Interessenvertreter zu stark und bringen die Interessen und Werte, für die sie stehen, zu wenig ein (die FMH die Ethik des Arztes, die SAMW die Wissenschaftlichkeit).
  • Die Betrachtung des Systems HTA ist eine einseitige. Eingenommen von der Meinung, HTAs seien unabwendbar, werden unliebsame Wahrheiten ausgeblendet.

Der wissenschaftliche Diskurs wird nicht geführt, sondern vielmehr, wenn nicht systematisch, so doch fahrlässig verhindert, indem keine fundamental kritischen Stimmen zu diesem zugelassen werden und in Basispapieren nicht unvoreingenommen und wissenschaftlich abgewogen wird. Das European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit research äusserst sich denn auch kategorisch negativ gegenüber der Verwendung von QALY, welche die Grundlage der meisten HTA-Studien bilden.


Negative Folgen
Von Albert Einstein stammt der Satz: «Die Definition von Wahnsinn ist, immer wieder das Gleiche zu tun und andere Ergebnisse zu erwarten.» Ausser Glück gibt es kaum einen Grund, weshalb der Einführung von HTA in der Schweiz ein anderes Schicksal beschieden sein sollte, als es die Einführung von DRG erfahren hat. Man wollte rationalisieren und sparen, jetzt haben wir bei höherem Verwaltungsaufwand steigende Kosten und eine Tendenz zur Rationierung und zur Gefährdung des Patienten. Da eine Aufnahme des Istzustands vor der Einführung der Fallpauschalen ebenso wenig gemacht wurde wie eine Begleitforschung während der Einführung, kann aus den begangenen Fehlern nur bedingt gelernt werden. Bei HTA sind folgende Schwierigkeiten/Gefahren absehbar:


  • Die Bestimmung von Nutzen und Wert medizinischer Leistungen ist unentkoppelbar verknüpft mit der Bestimmung von Nutzen und Wert eines menschlichen Lebens. Ohne ein Messsystem des gesellschaftlichen Nutzens einer Behandlung ist nicht abwägbar, ob dieser in einem vertretbaren Verhältnis zum Preis steht. Darin liegt eine inhärente Gefahr der Stigmatisierung von Behinderten, Alten und polymorbiden Patienten.
  • Das Konzept der quality adjusted life years (QALY), welches eine solche Beurteilung des Wertes eines gewonnenen Lebensjahrs leistet, ist im internationalen wissenschaftlichen Diskurs so umstritten, dass es beispielsweise in den USA seit 2010 per Gesetz verboten ist, Beurteilungen medizinischer Massnahmen auf dieser Basis vorzunehmen. Dazu, ob und wie HTA ohne diese Basis funktioniert, gibt es wenig Wissen; die meisten Studien zu HTA stützen sich auf das QALY-Konzept.
  • Mit HTA können Behandlungen aus dem Katalog der obligatorischen Grundversicherung gestrichen werden, auch wenn der Patient im Einzelfall einen Nutzen davon hat. Dies kann die Heilung des Patienten, unter Umständen sogar sein Leben gefährden. Mit HTA verliert der Arzt die Hoheit über den Indikationsentscheid an Krankenkassen, Behörden und Politiker. Damit verliert der Arzt seine eigentliche Kernaufgabe.


Die Arbeit des VEMS
Um effektive Erfolgsaussichten und Kosten-Nutzen-Verhältnisse zu berechnen, fehlen in der Schweiz die Datengrundlagen. Dies ist ein generelles Problem unseres Gesundheitswesens. Schafft man nun wieder ein System auf mangelnder Datengrundlage, wird sich daran wenig ändern. Anstatt weiter auf wissenschaftlich zweifelhafter Basis Aktionismus zu betreiben, empfiehlt der VEMS, saubere Grundlagen zu schaffen, um darauf Massnahmen aufzubauen, die wohlbedacht und wissenschaftlich fundiert sind und deren Konsequenzen folglich absehbar, ihre Entwicklung überprüfbar und laufend verbesserbar ist. Folgende Arbeiten des VEMS sollen das Bewusstsein hierfür schärfen und zu einem Richtungswechsel beitragen:

  • VEMS-StellungnahmePositionierungspapier SAMW: Die Schweizerische Akademie medizinischer Wissenschaften setzt in ihrem Positionspapier «Nachhaltige Medizin» HTA als allgemein akzeptiertes Instrument voraus, was grundlegende demokratische Spielregeln missachtet und einem gefährlichen Experimentieren mit nicht validierten Methoden Tür und Tor öffnet. Der VEMS zeigt auf, wie die SAMW damit ihre eigenen Kernwert untergräbt. Das Papier der SAMW kann unter folgendem Link heruntergeladen werden: http://www.samw.ch/dms/de/Publikationen/Positionspapiere/d_Nachhaltige_Medizin.pdf
  • VEMS-BeurteilungHTA in der Schweiz: Die Arbeit «Methoden zur Bestimmung von Nutzen bzw. Wert medizinischer Leistungen» der Akademien der Wissenschaften Schweiz ist das wissenschaftlich grundlegende Papier zur Entscheidungsfindung, ob und wie Health Technology Assessments (HTAs) in der Schweiz eingeführt werden sollen. Der VEMS stützt sich bei seiner Beurteilung auf dieses Papier und zeigt, wo kritische Stimmen ausgeblendet, bzw. Feststellungen gemacht werden, ohne die daraus folgenden Schritte konsequent zu fordern. Die Arbeit der Akademien der Wissenschaften Schweiz kann unter folgendem Link heruntergeladen wer den: http://www.zora.uzh.ch/62663/
  • VEMS-StellungnahmeKonsensuspapier SwissHTA: Die SwissHTA ist eine im Wesentlichen von Interpharma und santésuisse alimentierte Organisation, welche die Einführung von HTA im Schweizer Gesundheitswesen forciert, wobei von einem diesbezüglichen Konsens ausgegangen wird, der alles andere als gegeben ist. Der VEMS zeigt auf, wie damit eine Situation geschaffen wird, die ein erfolgversprechendes Agieren verunmöglicht. Das Papier der SwissHTA kann unter folgendem Link heruntergeladen werden: http://www.swisshta.ch/index.php/Konsens.html


Weiterführende Links
Das Thema HTA ist ein heftig diskutiertes. Hier finden Sie Links zu weiteren Informationen und Literatur, die wir laufend aktualisieren.

Informationen zu HTA:


Informationen zu QALY: